Dados do Solicitante Nome solicitante* Telefone solicitante* E-mail solicitante* Dados do Paciente Nome paciente* Número prontuário paciente* Motivo da Solicitação* Benefício (INSS e afins)Transferência de ttoFins pessoaisÓbitos (anexar certidão de óbito do paciente)Outros Motivos Upload de Documentos Observação: Tipos de arquivos suportados: PNG, PDF, JPG e JPEG Upload de Documentação de Identificação Pessoal do Solicitante (RG ou CPF)* Upload de Documentação de Identificação Pessoal do Paciente (RG ou CPF)* Upload da Foto do Solicitante (É preciso estar empunhando (tirar uma selfie) o documento pessoal para comprovação da autenticidade)* Paciente veio a óbito? —Escolha uma opção—NãoSim Upload da foto do paciente (Selfie segurando o documento pessoal para comprovação de autenticidade)* Upload da Certidão de Óbito* Familiar paciente falecido* —Escolha uma opção—CônjugeFilhos +18 anosGenitores/irmãosAvósTiosSobrinhosNetos Upload de Certidão de Casamento ou União Estável (atualizada em até 30 dias)* Upload da foto do Cônjuge (É preciso estar empunhando (tirar uma selfie) o documento pessoal para comprovação da autenticidade)* Upload de Documentação de Identificação do Filho (RG e CPF)* Upload da foto do Filho (É preciso estar empunhando (tirar uma selfie) o documento pessoal para comprovação da autenticidade)* Upload de Documentação de Identificação dos Pais Paciente (RG e CPF)* Upload de Documentação de Identificação do Genitor (RG e CPF)* Upload de Documentação de Identificação do Genitor do Paciente (RG e CPF)* Upload de Documentação de Identificação do Genitor do Solicitante (RG e CPF)* Upload de Documentação de Identificação do Genitor do Solicitante (RG e CPF)* Observações Gerais Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e autorizo o processamento dos dados para fins de solicitação de documentos.
